Reflüde Alternatif Tedavi

Milyonlarca kişiyi etkilemekte olan reflü hastalığının ilaç-diyet-sosyal hayat önlemleri ile rahatlayamayan ya da bunları ömür boyu uygulamak istemeyen hastalarına anti-reflü cerrahi dışında bir tedavi seçeneği sunabilmek amacı ile bir dizi endoskopik yöntem denenmiştir. Bu yöntemlerin öne sürülmesinden günümüze değin tıp literatürü daha ziyade hastalara bir zarar verip vermedikleri ya da uygulanabilme güvenliği ile igilenmiş ve asit kaçağını etkin biçimde azaltıp azaltmadıkları bir müddet göz ardı edilmiştir. Çünkü ortaya çıkmalarından sonraki erken dönemde ilk amaç "FDA" onayı alabilmeleri ve markete sokulabilmeleri olmuş, hastalara ne oranda fayda sağladıkları ise ciddi biçimde göz ardı edilmiştir. Son iki yıldır ise az da olsa bu yöntemlerin sonuçları ile ilgili bazı kanıtlar elde edilmiştir. Bu kanıtlar özetle; bu yöntemlerin yutma borusu içine asit kaçağını azaltmadığı, uygulanılan hastaların ancak % 60 'ında elde edilen iyilik hissinin aslında bir duyarsızlığa ( reflüsüzlüğe değil !! ) bağlı olduğu ve hayati risk de içerdikleri şeklindedir.

Bu nedenledir ki ; sayıları 10 ' a varan bu yöntemlerin çoğu terk edilmiş ve ancak 1-2 ' si mevcudiyetlerini 2006 yılına kadar taşıyabilmişlerdir.

Zamanımızda bu yöntemlerin kullanımı ile ilgili basın promosyonu "etik dışı" sayılabilecek bir misyon üstlenmiş gibi gözüktüğünden bilinçli hastaların kendilerine bu yöntemlerden biri önerildiğinde aşşağıdaki texti okumuş olmaları büyük bir yarar sağlayacaktır.

Ciddi reflü hastalığının bazı endoskopik tedavi alternatifleri henüz emekleme aşamasında da olsa denenmektedir. Kendilerini henüz evrensel boyutta kanıtlamamış olan bu başlık altındaki değişik yaklaşımların tümü henüz deneysel yöntemler olup laparoskopik anti-reflü cerrahinin bir alternatifi değildirler. Zira hiçbirinin uzun dönem sonuçları bilinmemektedir ve mevcut bilgiler ışığında kısa dönem sonuçları bile laparoskopik anti-reflü cerrahisi ile kıyaslanamayacak oranda daha kötüdür. Dahası "ölümcül" komplikasyonlara bile yol açabildiği gösterilmiş bu yöntemler nadiren de olsa basında yer aldıkları şekilde tamamen "iyi huylu" girişimler de değildirler. Ayrıca aşağıda sıralanan birçok durum bu yöntemlerin uygulanmasına kesin engel teşkil etmektedir. Bunlar;

- Mide fıtığı çapının 2 cm (bazı serilerde 3) den çok olması
- Reflü hastalığının "eroziv" tipte oluşu (yutma borusu alt ucunda endoskopide ciddi hasar gözlenmesi)
- Yutma borusu alt ucunda darlık ya da varis oluşu
- Barrett durumu

İlaç-diyet-sosyal yaşam önlemlerinin yetersiz kaldığı reflü hastalarının % 70 ' inden fazlası yukarıdaki guruplara girdiğinden endoskopik tedavilerin uygulanabileceği çok kısıtlı bir hasta gurubu mevcuttur.

Bu kısıtlı guruba dahil olan hastalara ise bu yöntemler; ancak ve ancak laparoskopik cerrahi tedaviyi de tecrübeli ellerde önerebilen reflü tedavisi merkezlerinde bilimsel bir çalışma kapsamında ve imzalı izin almak sureti ile bir "geçici" seçenek olarak sunulmalıdırlar.

Zamanımıza dek denenmiş endoskopik tedavi yöntemleri

- Endoskopik dikiş atma yöntemleri (EndoCinch, Wilson Cook endoskopik dikme aleti, NDO plikasyon cihazı, Syntheon anti-reflü cihazı)
- Enjeksiyon tedavisi (Enteryx enjeksiyonu, Medtronik hidrojel Gatekeeper, plexiglass mikrosfer enjeksiyonu)
- Radyofrekans ablasyon (Stretta girişimi)

Endoskopik dikiş atma yöntemlerinin erken dönem sonuçları bile bu tekniklerin yaygınlık kazanamayacağını ortaya koyacak derecede kötü bulunmuş ve bu yöntemler dünyada hiçbir merkezde yaygın uygulama sahası bulamamışlar ve terk edilmişlerdir.

Enjeksiyon yöntemleri ise sınırlı bir hasta gurubunda, belli riskleri de kabullenerek uygulanmış ancak gerek hayati komplikasyonları ve gerekse başarısız kısa dönem sonuçları nedenleri ile giderek daha az uygulanır olmuşlar ve artık terk edilmişlerdir. Bu yöntemler arasında en ümit vaad edeni "enteryx" enjeksiyonu gibi gözükmüş ve bu yöntem ülkemizde de bazı merkezlerde neredeyse olur olmaz biçimde hastalara sunulmuş ve uygulanmıştır. Bu yöntemle ilgili olarak 2005 yılında dünyanın en prestijli gastroenteroloji dergisinde ilk kontrol grubu ile karşılaştırmalı sonuçlar yayınlanmış olup bunlar aşağıda özetlenmiştir:

Yukarıdaki çalışmanın yayınlanmasının ardından "enteryx" enjeksiyonunun gerek başarısızlığına ait elde edilen kanıtlar ve gerekse ölümle sonuçlanan olguların artması sonucunda bu yöntem de TERK EDİLMİŞTİR. Bu yöntem, FDA onayı bulunmasına karşın öylesine dramatik sonuçlar doğurmuştur ki üretici firma olan Boston Scientific ürününü tehlikelerinden dolayı piyasadan geri çekmiş ve FDA tarihindeki en önemli mahçubiyetlerinden birini daha yaşamıştır.

Enretyx örneği bilinçli hastalar için çok ciddi bir uyarıcı örnektir. 2005 yılının sonuna kadar gerek A.B.D. ve gerekse Türkiye'de aslında yararına dair hiçbir ciddi kanıt olmamasına karşın birçok hastaya uygulanmış olan bu yöntemin birdenbire "yararsızlığı" ve "ölümcül komplikasyonları" nedenleri ile tarihe gömülmesi; hem bunun uygulayıcısı olan (ve kanıta dayalı tıbbı göz ardı edebilme serbestiyesine sahip) doktorların ve hem de çare aramakta olan reflü hastaların kulaklarına önemli bir küpe olmalıdır.

Zamanımızda denenmeye devam edilen endoskopik yöntem ise Stretta girişimidir . Ön koşul olarak 3 cm den büyük mide fıtığı, Barrett ' i ve eroziv reflüsü olmayan bir alt hasta gurubunda uygulanabilecek olan Stretta girişimini biz son derece seçici davranarak çok çok özel durumlarda bir yıl öcesine kadar kullandık ve Enteryx skandalının ardından terk ettik. Zaten bu girişimi: anti-reflü ameliyat endikasyonu olup da ciddi ameliyat kontrendikasyonu bulunan yaşlı ya da genel durumu bozuk hastalara ve önceden başka merkezde anti-reflü ameliyatı olup başarı elde edilememiş hastalara bir seçenek olarak sunabilmekte idik ve artık bu hastalarda bile önermemekteyiz.

Stretta girişimi endoskopik bir girişim olmasına karşın 30 - 40 dakika sürdüğünden yüzeyel de olsa genel anestezi altında yapılması zorunlu bir yöntemdir. Yapılan iş; kişinin yutma borusu alt ucuna bir radyo dalgası uygulayıcısı yerleştirmek ve kısmen körlemesine olarak bu bölgeye sapladığımız iğneler aracılığı ile enerji transferi yapmaktır. Amaç birkaç santim boyunca yutma borusu alt ucunda bir anlamda daralma yaratmak ve bunun sonucunda da yukarı asit kaçışını azaltmaktır. Ne var ki yöntemin ortaya çıkmasından bu yana ki , bu son 5-6 yıllık süreye denk gelmektedir, beklendiği oranda bir başarı elde edilememiş, ve 3 yıllık başarı oranı % 60-70 ler civarında kalmıştır. Cerrahi tedavinin ve hem de 20 yılı aşkın % 95 lik başarı oranına göre bu rakam kabul edilemeyecek derecede düşüktür. Daha da önemlisi Stretta girişiminin uzun dönem sonuçları hiç bilinmemektedir ve gene uzun dönemde ortaya çıkabilecek muhtemel yan etkileri de belirlenmemiştir. Daha basit anlatımla körlemesine ve kontrolsüz oluşturulan bir darlığın reflüye mani olup yutma güçlüğü oluşturmayacağının garantisini öngörebilmek imkansızdır. Klinik çalışmalar bu yöntemle asit reflüye bağlı şikayetlerin azaldığı olgularda bile yutma borusunun asitle tahrişinde azalma olduğunu net olarak kanıtlayamamıştır. Hatta asit reflünün ve bir anlamda yaralanmanın sürmesine karşın şikayetlerde azalma olduğu gerçeği ortaya çıkarılmıştır. Şikayetlerdeki azalmanın asit reflünün azalmaması ile birlikte oluşu; aslında etkinin o bölgedeki sinirlerin öldürülmesinden (nörolizis) kaynaklandığını düşündürmektedir. Yani bir anlamda aşikar reflü durumu sinirlerin ortadan kaldırılması ile acıyı algılayamamamızı sağlayarak belki de sinsileştirilmekte ve uzun dönemde daha da tehlikeli hale getirilmektedir. Tüm bu soruların net cevabı malesef hiç bilinmemektedir. Dolayısı ile bu yöntemin Barrett li olgularda kullanılamayacağı ve Barrett e gidişi de engelleyemeyeceği düşünülmektedir. Ayrıca bu yönteme ait % 1 oranında ciddi erken komplikasyonlar ve hatta ölümle sonuçlanan birkaç olgu da bildirilmiştir. Tüm bu nedenlerden ötürü, ve Enteryx tecrübesini de aklımızda bulundurduğumuzda; Stretta yöntemi halen deneysel özelliğini korumaktadır ve son zamanlarda basında sunulduğunun aksine aslında son derece sınırlı bir hasta gurubuna ve belli riskleri de kabul ederek önerilmelidir. Yeterli tecrübe birikiminin ardından bu yöntemin de terk edilmesi bir sürpriz olmayacaktır.

Stretta yönteminin kontrol gurubu ile karşılaştırıldığı tek çalışma mevcut olup bu da dünyadaki en prestijli gastroenteroloji dergisinde yayınlanmıştır. Sonuçları aşağıda özetlenmiştir:

Zamanımızda hastalarımıza önerdiğimiz tüm tedavi yöntemlerinin başarısı KANITA DAYANDIRILMALIDIR. STRETTA yönteminin relü hastalarındaki muhtemel yararları halen hiç net değildir. Gerek asit reflüye mani olamadığının kanıtlanmış olması ve gerekse erken dönem başarı oranının beklenenden az oluşu nedenleri ile dünyanın en ünlü gastroenterologları bile ciddi uyarılarda bulunmaktadırlar.

Nicholas J Shaheen, 128:2005 Gastroenterology dergisindeki "editorial" mahiyetindeki derlemesinde bu konuya dikkati çekmiş özetle şunları vurgulamıştır:

"Endoskopik Tedavi Yöntemleri Halen Deneyseldir."